Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku

Výběr kategorie

Co je poukaz?

Poukaz je stejně jako klasický recept na léky oficiálním tiskopisem sloužícím pro komunikaci mezi lékařem, pacientem a zdravotní pojišťovnou.

Poukaz lze stáhnout zde (použijte oboustranný tisk) nebo na stránkách VZP ČR pod názvem "VZP-13 - Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku". V současné době platí tato nová verze tiskopisu.

V případě, že potřebujete léčebnou nebo ortopedickou pomůcku, která nepotřebuje schválení zdravotní pojišťovnou, vystaví Vám Váš lékař poukaz, se kterým následně půjdete do zdravotnických potřeb a pomůcku si vyzvednete.

Pokud zdravotnická pomůcka vyžaduje schválení zdravotní pojišťovnou, vystaví Váš lékař nejdříve Žádanku o schválení (povolení) a až na základě doručené schválené žádanky (nebo její kopie) může tento lékař vystavit poukaz. Na poukazu (v místě pro záznamy zdravotní pojišťovny) potvrdí jako předepisující lékař schválení/povolení revizním lékařem, a to otiskem svého razítka, podpisem a vypsáním jména schvalujícího/povolujícího revizního lékaře. Revizní lékař již poukaz nepotvrzuje.

Požadavek na odbornost lékaře pro předepsání určité pomůcky se může lišit. Více informací zde.

Podoba poukazu – přední a zadní strana

Vzor poukazu na léčebnou a ortopedickou pomůcku - přední strana — Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku – přední strana

Vzor poukazu na léčebnou a ortopedickou pomůcku - zadní strana — Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku – zadní strana

Jaké údaje musí poukaz obsahovat, aby byl platný?

Jméno a příjmení pacienta, rodné číslo, adresu.
Kód zdravotní pojišťovny, u které je pacient registrován.
Kód pomůcky, pod kterým je vedena v číselníku pojišťovny a vlastnictví pojišťovny.
Diagnóza pacienta spjatá s předepsáním pomůcky.
Podpis předepisujícího lékaře, jeho IČP a datum vystavení poukazu.

Čitelný otisk razítka zdravotnického zařízení a jmenovky lékaře.
Vyplněné a podepsané potvrzení pacientem o převzetí pomůcky včetně data (na zadní straně).
Pokud indikace a úhrada pomůcky podléhá schválení revizním lékařem, je nutné vyjádření revizního lékaře dané pojišťovny.

Pozn. Za dítě je považován pacient do 18 let věku.

Poukaz je nutné uplatnit u výdejce zdravotnického prostředku do 30 dnů od vystavení předepisujícím lékařem, neurčí-li předepisující lékař jinak.